作者:吴斯旻
在中国，有20%左右的成年人感染了结核分枝杆菌，处于结核病潜伏感染状态。如果能在他们之中及早识别高风险人群，并进行预防性干预，不但可以减少高风险人群发病风险，使他们避免遭受后续可能长达数年、月治疗费用动辄千元的治疗，还能有效降低疾病社区面的传播。
结核，是全球头号传染病“杀手”。尽管我国结核死亡率保持在较低水平，但患者基数大、疾病负担重且近年来结核发病率下降的趋势有所减缓。根据近期发布的《全国结核病防治规划》，“主动筛查”和“预防干预”将是未来五年结核病防治的重点。
但“预防干预”是针对易感但未发病的人群。在不干预的情况下，结核病潜伏感染者中仅有5%~10%会在日后发展为活动性结核病。经筛查发现的阳性LTBI发病风险更高，却也非必然事件。
“没必要”“不能报销”“担心老人不耐受”“恐有耐药风险”“医务人员认知度不足”“疗程较长者依从性差”，在第一财经采访了解过程中，为了“防病”而“用药”，这项从全人群来看具有显著成本经济效益的公卫措施，诉诸每个应诊者个体、每个基层医疗卫生人员身上时，“体感”可能不尽相同。
多名受访业界人士认为，随着新筛查工具及更短的预防性治疗方案的出现，结核病防控正从过去“因病就诊”走向“主动发现”。但预防性干预的落地推行，仍需加大经费投入并提高公众和基层医疗卫生人员的认可度。
“如何把结核病防控中的预防性干预纳入到基本公共卫生服务均等化项目中？这个想法正在磋商过程中，后续有望得到支持。”中国疾病预防控制中心结控中心主任赵雁林对第一财经记者透露。
预防性治疗面向谁？为何重要？
在近日由北京大学社会化媒体研究中心主办的一场研讨会上，赵雁林介绍说，在中国平均每2分钟就会发现3名结核病患者，不到3小时就会发现1例耐药结核病患者，每年新发结核病患者约74.1万例，每年新发耐药结核病2.9万例。作为全球结核病高负担国家第三位，中国结核病防控的形势仍不容乐观。
“结核病50%~70%的传播发生在诊断之前。”赵雁林说。
“诊断”依赖患者主动就医，是被动发现结核病患者的方式。要想阻断和降低前述50%~70%的传播风险，业界观点认为，就需要在“被动发现”的基础上，强化“主动发现”，在结核病风险较高或医疗服务受限的特殊人群中开展系统性筛查，并对其中的潜伏感染者进行预防性治疗。
所谓预防性治疗，是指向被认为可能感染了结核分枝杆菌(TBI)并有结核病发病风险的个体，排除结核病后，按预定的疗程服用一种或多种结核病药物进行治疗，以减少这种风险。
中疾控曾做过一个预测模型:为实现中国终结结核病流行策略2025年阶段性目标，当前亟需提高结核病防控的服务质量和服务可及性。具体做法包括四点:监测和控制肺外结核及人畜禽共患结核的传播风险，加强主动发现，开展预防性治疗。
“在缺乏有效结核病疫苗的情况下，结合系统性和主动的结核病病例发现和治疗，为高危人群提供预防性治疗，是降低发病率最有效公共卫生干预措施。”世界卫生组织驻华代表处技术官员陈仲丹表示。
哪些是高危人群？早在2013年原卫生部印发的《结核病防治管理办法》中就指出，对传染性肺结核患者的密切接触者进行医学观察，必要时在征得本人同意后对其实施预防性治疗。
根据《全国结核病防治规划》规划要求，肺结核患者密切接触者潜伏感染者预防性治疗率到2025年达到60%及以上，到2030年达到80%及以上。
此外，在2017、2019和2020年的相关文件中，先后明确对学校聚集性疫情中的“单纯PDD强阳性、胸部X光片正常”的密切接触者、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者和结核病发病高风险儿童、与病原学阳性结核病患者密切接触的5岁以下儿童结核感染者等开展预防性治疗。
伴随中国老龄化加深，中国疾病预防控制中心结控中心副主任张慧认为，未来是否需要专门针对老年人群开展预防性治疗，是接下来必须思考的问题。
一方面，中疾控数据显示，老年人群结核潜伏感染率是15岁以上人群的2倍，发病率是全人群的7倍，占结核病死亡人数的50%~60%。随着人口老龄化，我国65岁以上年龄组结核病发病占比已从2015年的19%增加到2023年的22.3%。所以，遏制老年人发病，对实现中国“终结结核病流行”策略，至关重要。
另一方面，老年人占据结核病筛查重点人群的主体。在开展感染筛查后，如果不进一步对他们之中的潜伏感染者开展预防性治疗，筛查效益无法最大化。
除此之外，第一财经梳理地方实践发现:糖尿病患者、HIV感染者及AIDS患者、矽肺患者以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗的人群，也往往是主动筛查和预防性治疗的目标对象。
按照预防性治疗的流程，先确定目标对象，再对他们开展感染检测，继而在阳性人群中排除活动性结核患者及相关禁忌证患者，对其他潜伏感染者以“知情同意”为原则，开展预防性治疗。
地方推进艰难背后:缺钱、缺共识
在有政策依据以来，结核病防控中的预防性治疗在我国实施已有12年。但地方推进情况始终不尽如人意。
我国结核病潜伏感染者约有2.5亿~3.5亿。有调研显示，在该群体中，农村人口感染率达到18.81%，城市农民工为17.87%。除此之外，伴随人口老龄化，潜伏感染者中的老年人占比也在增加。
这些易感人群，或经济困难、或工作不固定、或免疫低下、或存在其他用药负担，且疾病知晓度均相对较低，这导致他们自费治疗意愿不强，治疗的依从性不足。
贵州省疾病预防控制中心结核病防治研究所所长李进岚给第一财经算了一笔账:由于接受预防性治疗的结核潜伏者不是真正意义上的“病人”，因而检查、治疗的费用均无法使用医保报销。这些费用涵盖350元左右的CT检查费、80多元一次的肝肾功能检查费、30多元的血常规检验费、300多元的药物费用，还不包括往返定点医院的车宿费。目前我国推荐的预防性治疗方案疗程一般至少需要三个月时间，还有6~9个月的治疗方案。也就是说前述费用还会有所增加。
结核病患者的预防性治疗方案大体可分为两种:化学治疗和免疫治疗，以化学治疗为主。常见的化药包括异烟肼、利福平和利福喷汀，与结核病患者常见用药存在重合。近年来，通过药品集采，常见的抗结核药物供应稳定、价格也有所调降，但正如前述李进岚所言，对于部分人群，如果纯自费，仍是一笔不小的开销。
之所以纯自费，是因为医保只支付患者医疗费。2021年国家医保局将结核病纳入门诊慢特病范围，参照住院管理支付。赵雁林对第一财经介绍说，预防性治疗中的用药，都在国家基本药物目录中且为基本医保资金所覆盖的药物。也就说，患者发病后用药能够报销相关费用。但预防性治疗的人群属于潜伏感染者，尚不处于疾病状态，“目前我们正在与医保及相关部门协商，看后续如何给予支持”。
与此同时，结核病防治经费主要来自于中央和地方省级财政。国家重大传染病防治结核病专项经费是按地区结核病患者数和疫情特征来计算。从设立合乎标准的预防门诊，到应诊者的治疗和系统性随访需要培训大量的基层医疗卫生人员、诊断试剂采购等，“缺钱”同样困扰着疾控、医疗机构等服务供给方。
“对于结核病的主动筛查，中央转移支付已有经费安排，活动性肺结核患者的密切接触者筛查也能得到相应经费支持。至于预防性治疗，确实存在资金缺口待填补。”赵雁林坦言。
赵雁林指出，结核病防治需要多渠道筹资。比如，江苏、浙江等省份已使用地方财政经费，支持重点人群开展免费的预防性治疗；对于预防性治疗和疾病治疗中所需的心理营养支持，新疆、浙江、江苏、贵州、广东等省份已经在探索服务覆盖和经费覆盖，以增加患者治疗依从性，从而提高患者治愈率。
这一观点也在《全国结核病防治规划》中得到体现。根据该规划，多部门应该加强资金保障和衔接，财政部门按规定落实防治相关投入政策，推动提高资金使用效益；落实各级政府主体责任，重点地区要将结核病防治工作纳入当地经济社会发展规划和政府工作的重要内容。
另一个制约预防性治疗推广的关键原因，在于缺少社会认知和共识。
以老年人为例，他们往往处于多病共存状态，自身或原有其他基础病存在用药需求，健康开支大且用药耐受性差。在农村地区，独居老人则因行动不便和生活拮据等原因，不愿意远距离求医。多地研究显示，老年人预防性治疗的脱落率较高。
另有研究显示，基层医务人员对结核预防性治疗的认知度不足，甚至于15.5%的结防人员都从未听说过TPT。
建立共识的基础，需先打破一些偏见和误解。
“预防性治疗确实要平衡风险和收益。之所以WHO在全球防治结核病中倡导该策略，就是因为对于适宜纳入预防性治疗的人群而言，受益显著大于风险。”陈仲丹说。
他表示，WHO基于全球发表的文献及相关研究发现:一方面，预防性治疗的有效性在60%~90%，耐药风险较低；另一方面，预防性治疗出现任何一种副反应的发生率大概是7%，且出现三级和四级以上副反应的比例非常低。
新方案、新工具、新机遇
近年来，更多新治疗方案、新筛查手段的出现，为预防性治疗的推广提供了新机遇。
陈仲丹提到，随着越来越多的预防性治疗短程方案出现，预防性治疗的服药时间、用药频次将随之减少，应诊人群按照既定疗程完成治疗的比例将相应提高，预防性治疗的优势会更加凸显。
深圳市第三人民医院院长、国家卫健委疾病预防控制专家委员会委员卢洪洲持相近观点。他对第一财经介绍说，目前， WHO推荐的预防性治疗方案包括6个月异烟肼、2个月异烟肼+利福喷丁、1个月异烟肼+利福喷丁等。“短程方案可能具有更好的依从性。”
“我们团队于全球率先提出了1个月异烟肼联合利福喷丁，每周服用三次的创新性方案，与3HR方案相比，在矽肺人群中3年活动性结核发生率降低了51.4%。”复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在接受第一财经采访时透露。
目前，前述1个月的超短程预防性治疗方案已在贵州地区开展小范围试点。
另一方面，由于系统性筛查与预防干预的重点人群高度重叠，近年来人工智能辅助医学影像、CT、分子检测技术等新筛查手段的出现和应用，提升了筛查质量，也减少了预防性治疗的漏诊和误诊情况。
张慧介绍说，目前，在结核病的筛查技术中，胸部影像学的灵敏度最高，影像学任意异常的灵敏度达到了90%以上；分子生物学的特异性最高，能达到99%。
有地方疾控人士告诉记者，目前，在基本公共卫生服务项目工作中，已要求医疗卫生机构要对辖区内≥65岁老年人年度健康体检中进行以询问“是否有肺结核可疑症状”为主的筛查。但胸部影像学检查是否纳入其中，仍取决于地方政策和财政经费是否充裕。未来，需要为更有效的结核病主动筛查争取到更多经费支持，以尽早发现病人和高风险的潜伏感染者，并对他们进行相应的治疗和干预。
对于分子生物学技术，张慧表示，由于目前该技术的成本和价格比较高，其检测需要痰标本，在社区医院和大范围筛查中应用还有难度。
“但对于诊断结核病原，目前分子生物学检测技术在结核病定点医疗机构的覆盖率已经达到90%以上。《全国结核病防治规划》进一步提到‘在结核病定点医疗机构对疑似肺结核患者首选分子生物学检测技术进行诊断’。故而，结核病治疗和预防性干预的精准度仍会从中较大获益。”张慧告诉第一财经。
